주요 그룹 건강 계획의 차이점은 무엇입니까?

고용주에게서 선택할 그룹 건강 플랜에 대한 결정을 내리셨습니까? HMO, PPO 또는 POS와 같이 3 가지 관리 치료 계획 중 하나를 선택할 수 있습니다. 이 모든 계획이 포괄적 인 의료 보상 범위를 제공하지만, 각각의 계획에는 차별화 요소가 있습니다. 귀하의 건강 관리 계획에 대한 결정을 내리기 전에, 귀하는 각자의 의료 계획에 대해 잘 알고 싶을 것입니다.

귀하가 선택한 계획은 개인의 필요 사항, 건강 프로파일 및 재정적 고려 사항을 기반으로해야합니다.

건강 유지 기관 (HMO)

건강 관리기구 (HMO)는 특정 지리적 영역의 자원 봉사자에게 선불 방식으로 포괄적 인 의료 서비스를 제공하는 시스템입니다. HMO는 예방 치료와 건강한 라이프 스타일을 강조합니다.

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전문 의료인 선택

HMO는 샐러리맨 및 스탭 및 / 또는 계약 된 의사, 병원 및 기타 의료 전문가를 통해 보험을 제공합니다. 회원 (환자)은 HMO와 제휴 한 의료기관에서 치료를 받아야합니다. 많은 HMO는 수도권과 같이 상대적으로 제한된 지역에서만 운영됩니다. HMO의 지정된 위치 구역 밖에서 치료가 필요한 경우 응급 상황에서만 제공됩니다.

일시불 비용

HMO는 일반적으로 공제액이나 공동 보험료가없는 월평균 보험료를 제공합니다.

다른 유형의 플랜에서는 월별 보험료가 납부되지만 모든 제공 업체는 서비스가 제공되는대로 비용이 지급됩니다. HMO는 의료 서비스 제공자에게 직접 비용을 지불하고 경우에 따라 의료 서비스 제공자가 사무실 방문에 대해 약간의 공동 부담금을 징수 할 수 있습니다. 비용 통제

HMO는 예방 진료를 강조하고 의사는 "과도한"검사 또는 치료를 처방 할 인센티브가 없습니다.

경우에 따라 HMO 시설이 비용 효율적인 방식으로 운영되는 경우 의사 및 기타 의료 전문가가 보너스를받을 수 있습니다. 또한 외래 환자에 대해 특정 절차를 수행하고 환자를 병원에 입원시켜 비용을 절감하는 데 중점을두고 있습니다.

게이트 키퍼

역사적으로 HMO는 각 구성원에게 일반적으로 주치의 또는 가능한 직원 인 "게이트 키퍼"를 할당했습니다. 최근에 일부 HMO는 회원이 네트워크 전문가에게 직접 연락 할 수있게합니다. 이 게이트 키퍼는 피보험자의 보살핌을 조정하고 피보험자가 전문가를 방문해야하는지, 병원에 입원해야하는지 결정합니다.

PPACA는 가입자가 게이트 키퍼를 선택할 수 있도록 요구합니다.

예방 치료

HMO는 일반적으로 예방 접종 및 일상적인 신체 검사에 대한 완전한 보장을 포함하는 예방 치료를 강조합니다.

클레임 처리

모든 플랜 제공자는 계약 된 서비스를 수행 할 때 HMO와 직접 지불합니다. 많은 경우 HMO는 제공자를 고용하기 때문에 클레임 절차가 필요하지 않습니다. HMO는 다양한 협상 방법으로 외주 공급자에게 비용을 지불합니다.

Preferred Provider Organizations (PPOs)

Preferred Provider Organization

은 전통적인 주요 의료 계획과 유사하지만, PPO가 광범위한 의료 서비스 "Preferred Provider"와 계약하여 비용을 절감한다는 점을 제외하고는 마찬가지입니다. 제공 업체는 일반적으로 서비스 요금 기준으로 지급됩니다. 각 주정부는 PPO를 규제하고 보험 회사는 대부분의 PPO를 소유합니다.

전문 의료인 선택

PPO의 혜택 구조는 전통적인 주요 의료 계획과 매우 유사합니다. 의사, 병원 등에서 선호하는 공급자 네트워크가 있지만 피보험자는 진료를 받기 위해 네트워크 외부로 갈 수 있습니다. 그러나 피보험자가 네트워크 외부로 나가면 피보험자는 더 높은 자기 부담 비용을 기대해야합니다.

Precertification Requirements

PPO는 입원 치료, 외래 절차 등 전에 PPO의 승인을 요구하는 경우가 종종 있습니다.

호주머니 밖 비용

PPO 회원. 또한 공동 지불금, 공동 보험료 및 공제액이 일반적입니다.

피보험자가 네트워크 외부의 공급자에게가는 경우, 공동 보험료 및 공동 부담금 및 공제 금액은 승인 된 의료 서비스 제공자 목록에서의 치료 비용보다 높습니다.

예방 치료

최근 몇 년 동안 PPO는 예방 치료 서비스를 늘려 왔지만 일반적으로 HMO 계획만큼 포괄적이지는 않습니다.

청구 처리

네트워크 제공 업체가 서비스를 제공하는 경우 제공 업체는 PPO로 청구를 제기합니다. 제공자가 네트워크 외부에있는 경우 보험 제공자는 보험금 청구를 직접 제기하기 위해 피보험자로부터 승인을 얻을 수도 있지만 보험금 청구를 제기 할 책임이 있습니다.

POS (Point of Service) 계획

A 999 POS (Point of Service) 계획은 HMO와 PPO의 하이브리드입니다. 가장 일반적인 유형의 POS는 HMO 가입자가 HMO 네트워크를 벗어나 높은 공동 보험료 적용을받을 수있는 "개방형 HMO"입니다. 덜 일반적인 POS는 회원이 아닌 네트워크 제공 업체의 사용을 포함하여 PPO처럼 작동하는 "게이트 키퍼 PPO"이지만 주치의는 게이트 키퍼 역할을합니다.

전문 의료인 선택

POS 플랜 중 어느 유형 이건간에 보험 가입자는 진료를 받기 위해 네트워크 외부로 갈 수 있습니다. 그러나 피보험자가 네트워크 외부로 나가면 피보험자는 더 높은 자기 부담 비용을 기대해야합니다. 게이트 키퍼는 계획 외의 전문가에 대한 액세스를 제한 할 수 있습니다. 사전 인증 요구 사항 POS 플랜은 입원 치료, 외래 환자 절차 등 전에 PPO의 승인을 요구하는 경우가 많습니다.

피보험자 비용

HMO와 PPO의 결합으로 POS 제공 업체는 네트워크 의사를 방문 할 때 가입자 분담금 및 소액 분담금을 지불해야합니다.특정 계획에 따라 공제액이 적용될 수 있습니다. Coinsurance는 네트워크 외부 공급자에게 적용될 수 있습니다.

예방 진료

POS에는 예방 진료 서비스가 포함되지만 POS 계획의 유형에 따라 달라질 수 있습니다.

청구 처리

네트워크 제공 업체가 서비스를 제공하는 경우 제공 업체는 PPO로 청구를 제기합니다. 제공자가 네트워크 외부에있는 경우, 보험 제공자는 보험금 청구를 직접 제기하기 위해 피보험자로부터 승인을 얻을 수도 있지만 보험금 청구를 제기 할 책임이 있습니다.

코브라 (COBRA)

코브라 (COBRA)는 관리 대상 의료 계획에 적합하지 않지만 "예선 이벤트"를 경험 한 사람들, 코브라,

1985 년

> 피고용인 및 특정 부양 가족은 피 보험 보장없이 36 개월 동안 동일한 그룹 의료비 보험을 계속할 수 있습니다.

해당 이벤트에 따라, 적용 범위는 18-36 개월까지 지속될 수 있습니다. 해당 자격 행사는 다음과 같습니다 :

중대한 부정 행위 (18 개월)를 제외하고는 고용 종료. 근로자의 근무 시간 단축으로 더 이상 취업 자격이 상실된 정도. 직원의 건강, 이혼, 법적 분열 또는 메디 케어 수혜 자격으로 인해 부양 가족이 보험에 들지 못합니다. 아동 고용인의 의존 상태 상실 (예 : 최대 연령 한도 달성)

해당 사건이 발생한 경우, 다음 사람들은 그룹 보험 적용을 계속할 수있는 자격을 갖춘 수혜자입니다.

• A 보호 대상 직원의 배우자
• 해당 직원의 배우자
• 해당 직원에게 종속 된 자녀
• 고용주는 계속해서 직원을 고용 할 필요가 없습니다.

20 인 미만 고용주

• 교회
• 정부 고용주
• 자격이있는 직원은 두 날짜의 후반 직후 60 일 동안 COBRA 하에서 계속 보험 보상을 선택할 수 있습니다.
• 해당 사람에 대한 보험 적용이 종료 된 날짜 또는
• 계획 관리자가 자격이 있다고 통보 한 날짜 수혜자의 보험 적용을 계속할 수있는 권리의 수혜자
• 계획 행정관은 자격이되는 사건을 알게 된 지 14 일 이내에 모든 수혜자에게 통보해야합니다. 고용주는 해당 이벤트가 발생할 때 관리자에게 30 일 이내에 통보해야합니다. 코브라 선거 기간은 해당 행사 날짜에 시작되며 수혜자가 관리자에게 통보 한 날로부터 최소 60 일간 지속되어야합니다.
• 어떤 종류의 집단 의료 보험을 선출해야합니까? 숙제를하고 각 계획에 무엇이 포함되어 있는지 이해하십시오.

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웨스 모스 (Wes Moss)

는 재무 계획 회사 인 Capital Investment Advisors 및 Wela의 수석 투자 전략가입니다. 그는 또한 WSB 라디오의 Money Matters 라디오 쇼 호스트이기도합니다. 2014 년, Moss는 Barron 's Magazine에서 미국의 최고 1,200 명의 재무 고문 중 한 명으로 선정되었습니다. 그는 가장 최근의

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